様式１　健康長寿とちぎづくり推進県民会議　会員登録申込書
年　　　月　　　日　

健康長寿とちぎづくり推進県民会議会長　栃木県知事　様
企業・団体名	 	
代表者職氏名	 	
所在地	 	
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞURL	 	
社員等の人数	　　　　　　　　　　　　　　　人	公表可否（※）	　　可　　・　　不可	
連絡先	担当者所属：　　　　　　　　　　　職氏名　 ：
電話番号　：　　　　　　　　　　　FAX番号：
Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：　　　　　　　　　　　　　　　※会員ﾒｰﾙﾏｶﾞｼﾞﾝ配信　 要  ・  不要	
※ 原則として、太線枠内と以下の取組宣言内容を「健康長寿とちぎWEB」など各種媒体に掲載させていただきます。掲載を希望しない場合は、「不可」に○を付けてください。
※ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽは会員ﾒｰﾙﾏｶﾞｼﾞﾝ配信の他、急ぎの連絡に使用させて頂きます。

健康長寿とちぎづくり取組宣言
健康長寿とちぎづくり県民会議は、裏面のプロジェクトや取組を推進しています。裏面を参考に「誰に」「いつ、どのくらいの頻度で」「何を」を具体的に御記入ください。

　　　　　　　　　　　　　　　は

上記のことについて取り組みます！

　実施する全ての取組を御記入ください。

・ 裏面の重点プロジェクトにあるような取組を実施する場合、同プロジェクトへの御参加をお願いします。
　 御参加可能なプロジェクト全てにチェックをつけてください。
　　□ 身体を動かそうプロジェクト　　□ 食べて健康！プロジェクト
□ 栃木県脳卒中啓発プロジェクト　□ 人生100年フレイル予防プロジェクト